Publicaţii‎ > ‎

Strategii și practici de instrumentare dosarelor de daune în asigurări

postat 18 mai 2017, 07:19 de Utilizator necunoscut
Instrumentarea dosarelor de daune reprezintă procesul de onorare a obligațiilor asumate de către asigurător conform contractelor de asigurare, și presupune evaluarea cuantumului despăgubirii în urma survenirii cazului asigurat și gestiunea corespunzătoare a plăților aferente daunei. Calitatea procedurilor de regularizare a daunelor constituie un criteriu universal de apreciere de către asigurați a potențialului și a eficienței activității societății de asigurări.


Organizarea procesului de despăgubire din cadrul societăților de asigurări este reglementat de Codul civil al Republicii Moldova, Legea cu privire la asigurări nr. 407 din 21 decembrie 2006, Legea cu privire la asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse de autovehicule nr. 414 din 22 decembrie 2006 și alte acte legislative și normative în vigoare din domeniul de asigurări.

Conform prevederilor normative, soluționarea cazurilor de asigurare aferente asigurărilor obligatorii se efectuează în condițiile legii, pe când, în cazul asigurărilor facultative, se ține cont de condiţiile de asigurare şi de clauzele contractului de asigurare [1]. Organizarea și gestionarea procesului de soluționare a dosarelor de daună în cadrul societăților de asigurări îi revine serviciului de regularizare a daunelor.

Societățile de asigurări acordă despăgubiri, în baza contractelor de asigurare subscrise, din rezervele de asigurare formate din primele de asigurare încasate de la asigurați, reieșind din principiile și funcțiile de bază ale asigurărilor.

Caracterul rațional și operativ al regularizării daunelor determină poziția financiară atât a asiguraților cât și a societății de asigurări. Dat fiind faptul că, un nivel neargumentat al valorii despăgubirii are influențe negative asupra ambelor părți, și procesul de regularizare a daunelor, într-o anumită măsură, este o coordonare a necesității onorării obligațiilor contractuale asumate și a menținerii solvabilității asigurătorului, organizarea unui proces adecvat al regularizării daunelor devine foarte esențială. Prin acesta se urmărește armonizarea scopului societății de asigurări - de a maximiza corespunderea valorii despăgubirii cu responsabilitatea aferentă riscului preluat, și scopului urmărit de asigurat – de a beneficia cât mai repede de despăgubire și într-un cuantum care să acopere maximal pierderea sa.

Conform mai multor practici naționale și internaționale, propunem șapte etape de examinare la instrumentarea dosarelor de daune [4, 5, 6], și anume:

Etapa 1. Raportarea cazului asigurat – societatea de asigurări primește raportări sau înștiințări referitoare la survenirea daunei direct de la asigurat (beneficiar) sau de la intermediar în asigurări. Raportarea daunei poate fi efectuată prin mai multe modalități, dintre care: personal la oficiul asigurătorului, prin telefon, internet, e-mail, înștiințare prin intermediarul în asigurări (agent sau broker de asigurare), sau o scrisoare de la avocat cu raportarea formală a daunei.

Asiguratul este obligat de a raporta survenirea cazului asigurat imediat și în termenii stabiliți de lege sau prevăzuți de contractul de asigurare la asigurările facultative. Este necesară organizarea cât mai eficientă și operativă a raportării daunei de către asigurat, întrucât, aceasta permite asigurătorului să restabilească cât mai complet circumstanțele cazului asigurat. După primirea declarației cu privire la survenirea daunei, informațiile disponibile sunt îndosariate și se indică spre examinare. 

Etapa 2. Cercetarea cauzelor și circumstanțelor care au determinat survenirea cazului asigurat, și aprecierea valorii daunei – stabilirea riguroasă și imediată a cauzelor, circumstanțelor și a vinovatului producerii daunei, pentru determinarea adecvată a necesității și cuantumului despăgubirii. Un moment cheie al procesului de regularizare a daunelor este cercetarea dacă producerea daunei nu a fost avantajoasă pentru asigurat sau pentru alte persoane. 

Etapa 3. Stabilirea concordanței dintre cauzele și circumstanțele daunei, și prevederile contractului de asigurare - presupune precizarea dacă dauna produsă corespunde riscurilor și prevederilor specificate de contractul de asigurate. Pentru determinarea corespunderii cauzelor daunei cu riscurile acoperite prin contractul de asigurare, se examinează următoarele aspecte: datele efective ale contractului de asigurare, data evenimentului, termenii, condițiile, excepțiile și mențiunile contractului de asigurare, limitele poliței de asigurare, franșiza, cota reasigurătorului în daună, respectarea cerințelor de raportare, vinovatul, posibilitățile de recuperare a daunei, ș.a. La etapa dată pot apărea divergențe cu asiguratul din cauza nepotrivirii cauzei și circumstanțelor daunei cu riscurile și prevederile contractului de asigurare. Dacă dauna produsă este acoperită de contractul de asigurare aceasta se înaintează spre soluționare, în caz contrar, societatea refuză de a despăgubi pierderile aferente daunei respective.

De asemenea, nu toate cheltuielile aferente cazului asigurat sunt acoperite de despăgubire, ci doar cele prevăzute în contractul de asigurare.

Etapa 4. Aprecierea valorii despăgubirii aferente cazului asigurat. Imediat ce dauna a fost recunoscută a fi un caz asigurat, societatea de asigurări stabilește valoarea preventivă a acesteia. Aprecierea valorii daunei se efectuează în strictă conformitate cu prevederile, metodele și limitele descrise în actele normative, condițiile de asigurare și contractul de asigurare. Este important de menționat faptul că valoarea daunei este estimată în dependență de informația disponibilă la momentul evaluării. Odată ce sunt disponibile informații suplimentare aferente dosarului dat, este mult probabil ca valoarea estimată a daunei să se modifice.

Etapa 5. Stabilirea beneficiarului conform contractului de asigurare. În dependență de produsul de asigurare și scopul încheierii contractului de asigurare, beneficiarul poate fi în persoana asiguratului, unui creditor (în cazul în care obiectul asigurării este gajat), sau o altă parte terță, și trebuie întotdeauna să fie specificat de contractul de asigurare.

Etapa 6. Achitarea despăgubirii se efectuează numai în urma aprobării ordinului de stabilire a valorii despăgubirii și de acceptare a plății acesteia către beneficiar. În cazul achitării despăgubirii către terți (beneficiari), este necesar de a obține o declarație în scris care să confirme acordul beneficiarului cu mărimea plății, cât și refuzul acestuia de a înainta pretenții ulterioare aferente dosarului dat.

Etapa 7. Examinarea recuperărilor din daună – după efectuarea plăților către beneficiar aferente despăgubirii de asigurare, societatea de asigurări revede aspectele aferente dreptului la subrogare sau la valoarea de lichidare a bunurilor deteriorate ale asiguratului. Dreptul la subrogație se întâlnește cel mai frecvent în cadrul asigurărilor de autovehicule. Dreptul la valoarea de lichidare a bunurilor apare atunci când asigurătorul a achitat valoarea integrală a sumei asigurate pentru bunul avariat, și respectiv a obținut dreptul de a gestiona valoarea rămasă a activului avariat. În aceste cazuri, recuperările din daună pot compensa o parte a despăgubirilor de asigurare suportate.

Toate tranzacțiile și procedurile aferente procesului de regularizare a daunelor trebuie documentate și îndosariate adecvat, pentru asigurarea formării complete a dosarului de daună.

O singură daună aferentă unui contract de asigurare poate avea o durată de viață care să depășească mai mulți ani. Tipurile de tranzacţii care pot avea loc pe parcursul vieții unui dosar de daună pot include [3]:
  • Estimarea iniţială a valorii daunei; 
  • Notificarea către reasigurător a cotei acestuia în daună; 
  • Plata parţială a daunei către partea afectată; 
  • Cheltuieli pentru remunerarea adjuster-ilor independenți; 
  • Modificarea valorii estimate a daunei; 
  • Achitarea despăgubirii (presupus a fi plata finală); 
  • Reexaminarea dosarului și stabilirea unei noi valori estimative a daunei; 
  • Achitarea parţială pentru litigii de judecată; 
  • Achitarea finală a despăgubirii; 
  • Plata finală pentru litigii de judecată; 
  • Închiderea dosarului de daună.
Ilustrarea ciclului de viață a unui dosar de daune este prezentat în Tabelul 1 în baza unui exemplu aferent asigurării de autovehicule. În el nu sunt prevăzute toate modelele posibile de tranzacții specifice dosarelor de daună, ci doar se evidențiază modul cum acestea determină evoluția procesului de regularizare a dosarului de daună.

Exemplul prezentat ilustrează câteva caracteristici importante ale dosarelor de daună. În primul rând, perioada activă a dosarului de daună, pentru cazul analizat, se extinde pe o perioadă mai mare de trei ani. În al doilea rând, valoarea estimată a valorii de daună se poate modifica pe parcursul vieții dosarului de daună și nu este stabilită valoarea finală a acestuia până când nu se închide definitiv dosarul. A treia caracteristică este faptul că unui dosar de daună îi sunt asociate diferite tipuri de plăți. A patra caracteristică este că dosarului de daună îi sunt asociate multe date, și anume: data efectivă a poliței, data accidentului, data raportării, data tranzacției, data închiderii și data reexaminării.

Intrarea în vigoare a modificărilor la Legea cu privire la asigurări începând cu luna iulie 2012, ce țin de oferirea informaţiei la solicitarea asigurătorului (reasigurătorului) de la organele de poliție, unitățile de pompieri și alte autorități și instituții cu privire la cauzele și circumstanțele producerii riscurilor asigurate și la pagubele provocate va influența pozitiv procesul de soluționare a dosarelor de daune și va contribui la diminuarea perioadei de soluționare și posibilității de examinare obiectivă și transparentă a cazului de asigurare survenit.

Unele dosare de daună se deschid și se închid în aceeași zi cu o singură achitare. Asemenea dosare de obicei sunt determinate de o singură tranzacție și dețin o probabilitate redusă de a fi redeschise.

Tabelul 1. Ciclul de viață a dosarului de daune 

Dosar de daune

Perioada de asigurare

De la 21 ianuarie 2008 până la 20 ianuarie 2009

Data accidentului

15 ianuarie 2009

Data raportării

20 februarie 2009

Data închiderii dosarului de daune

1 martie 2012


 

Tranzacțiile dosarului de daună


Data


Tranzacția

Valoarea cumulativă raportată a daunei la data, MDL

Valoarea rezervei daunelor nesoluționate la data, MDL



Valoarea cumulativă achitată la data, MDL

20 februarie 2009

Evaluarea preventivă a daunei nesoluționate în mărime de 15 000 MDL.

15 000

15 000

-

1 aprilie 2009


Achitarea parțială a daunei în sumă de 1 500 MDL.


15 000

13 500

1 500

1 mai 2009


Achitarea a 500 MDL pentru serviciilor adjuster-ului.

15 500

13 500

2 000

1 septembrie 2009

Majorarea valorii evaluate a daunei cu 16 500 MDL, valoarea nesoluționată a daunei ajungând la 30 000 MDL.


32 000

30 000

2 000

25 februarie 2010

Emiterea Ordinului de despăgubirea a daunei în mărime de 25 500 MDL.

26 000

24 000

2 000

1 martie 2010

Presupunerea soluționării daunei, cu achitarea suplimentară a 24 000 MDL, valoarea nesoluționată fiind redusă la 0 MDL și dauna închisă.

26 000

-

26 000

25 ianuarie 2011

Reexaminarea dosarului și stabilirea valorii nesoluționate a daunei în mărime de 10 000 MDL și recunoașterea a 10 000 MDL pentru cheltuieli judiciare.

46 000

20 000

26 000

15 aprilie 2011

Achitarea parțială a cheltuielilor judiciare – 5 000 MDL.


46 000

15 000

31 000

30 august 2011

Emiterea Ordinului de despăgubirea suplimentară a daunei în mărime de 12 000 MDL.

48 000

17 000

31 000

1 septembrie 2011

Achitarea finală a despăgubirii de asigurare, suplimentar cu 12 000 MDL.

48 000

5 000

43 000

1 martie 2012

Achitarea finală a cheltuielilor judiciare în mărime de 6 000 MDL și închiderea dosarului de daune.

49 000

-

49 000



În urma producerii unei daune aferente unui contract de asigurare, societatea de asigurări inițiază procesul de regularizare a daunei. Persoanele care realizează acest proces în cadrul societății de asigurări sunt inspectorii de daune, care conform funcțiilor îndeplinite în cadrul procesului de regularizare, pot fi:
  • Inspectori de teren - angajați ai societății de asigurări, care își desfășoară activitatea la locul survenirii daunei sau se ocupă nemijlocit cu persoanele asigurate sau cu obiectul asigurat. 
  • Inspectori de birou – inspectori de daune, angajați ai societății de asigurări, care prelucrează documentele întocmite de inspectorii de teren și continuă etapele procesului de regularizare a daunei, concentrându-și atenția doar la lucrul cu documentele. În cazul unor dosare mai simple aferente unor produse de asigurare standardizate, inspectorii de birou pot gestiona independent întregul proces de regularizare. 
  • Experți (adjusteri) – specialiști, care pot fi angajați ai societății sau independenți, și care participă la regularizarea dosarelor de daună pentru care sunt necesare cunoștințe aprofundate în domenii cu specializare îngustă. Experții independenți, de asemenea participă la evaluarea dosarelor în cazul apariției unor dispute între asigurat și asigurător, cât și la regularizarea daunelor care s-au produs în locuri geografice îndepărtate sau inaccesibile inspectorilor din oficiul asigurătorului.
Pentru organizarea procesului de regularizare a dosarelor de daună, societățile de asigurări pot deține servicii interne de regularizare a daunelor sau pot angaja companii specializate în regularizarea daunelor care să le gestioneze portofoliul de daune. Aceste companii de obicei gestionează dosarele de la deschidere până la închiderea lor finală, raportând periodic asigurătorului situația și statistica aferentă portofoliului gestionat. În cazul în care societățile de asigurări apelează la serviciile adjuster-ilor independenți, aceștia regularizează un dosar anumit, care presupune o complexitate sporită, necesită un nivel sporit de cunoștințe și profesionalism, sau a avut loc într-o anumită regiune [3].

Ca și oricare altă specialitate, activitatea inspectorilor de daună necesită un nivel ridicat de calificare în anumite domenii. Aceasta condiționează specificul pregătirii specialiștilor dați.

Înainte de toate, un inspector de daune trebuie să cunoască forte bine procesul de asigurare, în special particularitățile produselor de asigurare, fluxul documentelor în cadrul societății și specificul procedurilor de regularizare (aprecierea factorilor cheie care influențează valoarea despăgubirii, ș.a.). La fel ca și underwriter-ul în asigurări, inspectorul de daune trebuie să fie inițiat în riscurile specifice care stau la baza produselor de asigurare. Comunicabilitatea este încă una din abilitățile importante pe care trebuie să le dețină un specialist în regularizarea daunelor, întrucât îi permite a discuta cu diferiți oameni, inclusiv asigurați la care s-a produs dauna și se află în stare de stres.

Departamentul de despăgubiri este organizat în mai multe ierarhii ale inspectorilor de daună, fiecare având responsabilitățile sale în acest sistem, care au misiunea de a elabora, soluționa și controla strategiile departamentului și procesul de regularizare a daunelor. Acesta este structurat în mai multe nivele, și anume:
  • Inspectori de daune – specialiști care regularizează nemijlocit dosarele de daună. În cadrul departamentului ei pot fi specializați și organizați pe diferite grupe de riscuri, cum ar fi: răspundere civilă, bunuri, asigurări de persoane, ș.a. Pe parcursul activității lor, ei pot recurge la consultația juriștilor și la anumite materiale de referință (metodologii, legi, terminologii, literatură de specialitate, ș.a.). 
  • Supervizori ai departamentului despăgubiri – sunt răspunzători pentru dosarele cu problematică specială și pentru activitățile departamentului, cum ar fi metodele de pregătire a specialiștilor și apreciere a rezultatelor. Obligațiile lor includ: menținerea controlului calității realizat asupra dosarelor, soluționarea întrebărilor și problemelor apărute, trainingul inspectorilor de daună și evaluarea performanțelor activității acestora.
  • Managerii departamentului de despăgubiri – sunt persoanele care răspund nemijlocit de activitatea departamentului și de rezultatele finale ale acestuia. Pe lângă responsabilitățile aferente alocării bugetului, personalului și dezvoltării lui, organizarea dotării specifice a departamentului și a supravegherii corespondenței, stabilirii obiectivelor și raportării, managerii trebuie să urmărească și nivelul indicatorilor de bază ai rezultatelor activității departamentului.
Rezultatele activității serviciului de despăgubiri nu are implicații doar asupra regularizării dosarelor de daună, ci și asupra situației financiare și a solvabilității societății de asigurări prin cuantumul stabilit al despăgubirilor, al recuperărilor din daună și al rezervelor de daune nesoluționate; asupra corectitudinii estimărilor statistice de către actuari a tarifelor și a rezervelor de daune neavizate; asupra bugetului și strategiei de gestiune a societății; și, nu în ultimul rând, asupra imaginii societății de asigurări în fața asiguraților și a partenerilor. Astfel, pentru a asigura un impact cât mai adecvat al rezultatelor activității serviciului de regularizare a daunelor, este necesară aprecierea și urmărirea nivelului de calitate și eficiență a acestuia prin monitorizarea continuă de către auditorii interni ai societății de asigurări.


Director executiv al FlagMAN-D, Dolghi Vladimir, drd., auditor licenţiat, magistru în contabilitate 
Auditor junior al FlagMAN-D Şişcanu Lina, magistru în economie

Bibliografie:
1. Legea cu privire la asigurări nr. 407 din 21 decembrie 2006, // Monitorul Oficial nr. 47-49 din 06 aprilie 2007; 
2. Legea cu privire la asigurarea obligatorie de răspundere civilă pentru pagube produse de autovehicule nr. 414 din 22 decembrie 2006 // Monitorul Oficial nr. 32-35 din 09 martie 2007; 
3. J. Friedland, FCAS, FCIA, MAAA, FCA, KPMG LLP, „Estimating Unpaid Claims Using Basic Techniques” , Casualty Actuarial Society, 2010, p. 450. 
4. D.A. Constantinescu, „Tratat de asigurări” Vol. II, Editura Economică, 2004, p.552. 
5. Учебники экономического факультета СПбГУ, „Страхование. Экономика, организация, управление”, Экономика, 2010, p.750. 
6. American Institute of Certified Public Accountants, „Audit and Accounting Guide: Audits of Property and liability insurance Companies”, AICPA, 1990, p.228.
Comments